胆总管探查术后放不放 T 管：证据怎么说

T 管，也叫 T 型引流管、胆道 T 管，是一根形状像字母 T 的软管。切开胆总管取石（胆总管切开术）后，可以把 T 管的短横臂留在胆管内，长臂经腹壁引出，把胆汁引流到体外。几十年来，这都是结束胆总管探查的标准做法；如今很多外科医生改为一期缝合胆管。本文概述系统评价和一份国家级指南对这一选择的看法。本文仅作教育用途，不能替代外科判断和本单位规范。

外科医生为什么使用 T 管

据 Gurusamy 等人的 Cochrane 系统评价，T 管引流可能防止胆总管探查后胆汁从胆道漏出，并为术后影像检查和再次取石保留通往胆管的通道。英国胃肠病学会（BSG）2017 年胆总管结石指南补充了历史原因：在开腹探查中放置 T 管，是因为胆总管切开处有胆漏风险；这种风险来自（没有胆道镜时）无法确定结石是否取净，或来自盲目器械操作造成的胆管水肿和炎症。

开腹胆总管探查后的证据

2013 年关于开腹胆总管探查的 Cochrane 系统评价纳入 6 项随机试验、359 名受试者：178 人放置 T 管，181 人一期缝合。所有试验的偏倚风险都高。两组死亡率没有显著差异（1.2% 对 0.6%），严重并发症发生率也没有显著差异。放置 T 管的手术时间约长 29 分钟（1 项试验），住院时间约长 4.7 天（5 项试验）。作者结论：对胆总管结石患者，开腹探查后常规放置 T 管没有依据，T 管不应在设计良好的随机试验之外使用。

腹腔镜胆总管探查后的证据

同年配套的腹腔镜探查 Cochrane 系统评价纳入 3 项随机试验、295 名受试者：147 人放 T 管，148 人一期缝合，同样全部为高偏倚风险。没有死亡病例。严重并发症在 T 管组为 11.3%，一期缝合组为 6.1%，差异无统计学意义。T 管组手术时间约长 21 分钟，住院时间约长 3.3 天；在 1 项试验中，T 管组患者恢复工作约晚 8 天。作者同样认为常规使用 T 管没有依据。

Zhu 等人 2021 年发表在《Journal of Zhejiang University Science B》上的荟萃分析汇总了 6 项随机试验和 10 项队列研究，共 1,865 名接受腹腔镜探查的患者。在随机试验中，一期缝合在手术时间、术后总并发症、术后住院时间和住院费用方面都优于 T 管引流；胆漏、结石残留、结石复发、胆管狭窄和术后胰腺炎方面没有显著差异。作者认为，经胆总管的腹腔镜探查后，可首选一期缝合。

BSG 指南怎么说

BSG 指南解释说，腹腔镜探查有光学放大、直视和更精细的器械，对胆管的损伤更小，因此一期缝合越来越多。一期缝合避免了 T 管带来的问题，指南列举为：带着经腹壁引出的 T 管生活 10 至 14 天的不适；T 管意外过早脱出导致胆漏、腹膜炎和再次手术的风险；以及术后需要做 T 管造影。按计划拔除 T 管后也有少数患者发生胆漏。指南指出，研究显示一期缝合住院时间更短，胆漏和结石复发的数量相近。

T 管还用不用

这些评价反对的是"常规"使用，并不是否定一切使用。纳入的试验全部存在高偏倚风险，Cochrane 作者呼吁开展更多试验，并评估胆管狭窄、结石复发等长期结局。具体患者是否放 T 管，仍由外科医生决定。闭式与开放式引流的整体比较，请见我们的闭式负压引流与被动引流综述。

给减重手术患者的提示

做过 Roux-en-Y 胃旁路术后，胆总管结石更难处理，因为手术形成的长肠袢使常规内镜到不了十二指肠乳头。BSG 指南建议，胃旁路术后合并胆总管结石的患者应转诊到能提供所需高级内镜和外科手段的中心。指南引用美国一组 56 例患者的资料：腹腔镜辅助 ERCP（内镜逆行胰胆管造影）的成功率为 100%，长肠袢小肠镜为 59%。

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来源: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)