Drainase T-Tube Setelah Eksplorasi Saluran Empedu: Bukti

T-tube, yang juga disebut drain T atau T-tube bilier, adalah selang lunak berbentuk huruf T. Setelah saluran empedu utama (koledokus) dibuka untuk mengeluarkan batu (koledokotomi), batang pendek huruf T dapat ditinggalkan di dalam saluran sementara cabang panjangnya dikeluarkan melalui dinding perut untuk mengalirkan empedu. Selama puluhan tahun ini menjadi cara baku untuk mengakhiri eksplorasi saluran empedu; kini banyak ahli bedah memilih menutup saluran secara primer. Artikel ini merangkum apa yang dikatakan tinjauan sistematis dan sebuah pedoman nasional tentang pilihan ini. Artikel ini hanya untuk edukasi dan tidak menggantikan pertimbangan bedah maupun protokol setempat.

Mengapa ahli bedah memakai T-tube

Menurut ulasan Cochrane oleh Gurusamy dan rekan, drainase T-tube dapat mencegah kebocoran empedu setelah eksplorasi saluran empedu dan memberi akses ke saluran empedu setelah operasi untuk pencitraan dan pengambilan batu tambahan. Pedoman British Society of Gastroenterology (BSG) tahun 2017 tentang batu saluran empedu utama menambahkan alasan historisnya: pada eksplorasi terbuka, T-tube dipasang karena risiko kebocoran empedu dari koledokotomi, yang timbul dari ketidakpastian apakah saluran sudah bersih (tanpa koledokoskopi) atau dari edema dan peradangan akibat manipulasi alat secara buta.

Bukti setelah eksplorasi terbuka

Ulasan Cochrane 2013 tentang eksplorasi terbuka saluran empedu utama mencakup enam uji acak dengan 359 peserta: 178 dengan T-tube dan 181 dengan penutupan primer. Semua uji memiliki risiko bias tinggi. Angka kematian tidak berbeda bermakna (1,2% berbanding 0,6%), begitu pula angka komplikasi berat. Waktu operasi sekitar 29 menit lebih lama dengan T-tube (satu uji), dan lama rawat sekitar 4,7 hari lebih panjang (lima uji). Penulis menyimpulkan bahwa tidak ada dasar untuk pemakaian T-tube secara rutin setelah eksplorasi terbuka karena batu saluran empedu utama, dan T-tube tidak boleh dipakai di luar uji acak yang dirancang dengan baik.

Bukti setelah eksplorasi laparoskopik

Ulasan Cochrane pendamping tahun 2013 tentang eksplorasi laparoskopik mencakup tiga uji acak dengan 295 peserta: 147 dengan T-tube dan 148 dengan penutupan primer, juga semuanya berisiko bias tinggi. Tidak ada kematian. Komplikasi berat terjadi pada 11,3% dengan T-tube dan 6,1% dengan penutupan primer, perbedaan yang tidak bermakna secara statistik. Waktu operasi sekitar 21 menit lebih lama dan lama rawat sekitar 3,3 hari lebih panjang pada kelompok T-tube, dan dalam satu uji pasien ini kembali bekerja sekitar delapan hari lebih lambat. Di sini pun penulis tidak menemukan dasar untuk pemakaian rutin.

Meta-analisis tahun 2021 oleh Zhu dan rekan di Journal of Zhejiang University Science B menggabungkan enam uji acak dan sepuluh studi kohort dengan 1.865 pasien yang menjalani eksplorasi laparoskopik. Dalam uji acak, penutupan primer lebih baik daripada drainase T-tube untuk waktu operasi, total komplikasi pascaoperasi, lama rawat pascaoperasi, dan biaya rumah sakit. Tidak ada perbedaan bermakna dalam kebocoran empedu, batu tersisa, kekambuhan batu, striktur saluran empedu, atau pankreatitis pascaoperasi. Penulis menyimpulkan bahwa penutupan primer dapat menjadi pilihan pertama setelah eksplorasi laparoskopik transduktal.

Isi pedoman BSG

Pedoman BSG menjelaskan bahwa eksplorasi laparoskopik, dengan pembesaran optik, penglihatan langsung, dan instrumen yang lebih halus, lebih sedikit mencederai saluran empedu sehingga penutupan primer makin sering dilakukan. Penutupan primer menghindarkan masalah akibat T-tube, yang dirinci pedoman tersebut: ketidaknyamanan hidup 10 sampai 14 hari dengan T-tube yang keluar melalui dinding perut, risiko T-tube tercabut terlalu dini secara tidak sengaja yang menyebabkan kebocoran empedu, peritonitis, dan operasi ulang, serta perlunya kolangiografi melalui T-tube setelah operasi. Sejumlah kecil kebocoran empedu juga terjadi setelah T-tube dilepas sesuai rencana. Pedoman mencatat bahwa studi menunjukkan penutupan primer disertai lama rawat lebih pendek dengan jumlah kebocoran empedu dan batu kambuhan yang serupa.

Tempat T-tube saat ini

Ulasan-ulasan tersebut menentang pemakaian rutin, bukan setiap pemakaian. Semua uji yang disertakan berisiko bias tinggi, dan penulis Cochrane meminta uji lanjutan yang juga menilai hasil jangka panjang seperti striktur saluran empedu dan kekambuhan batu. Apakah seorang pasien dipasangi T-tube tetap merupakan keputusan bedah. Untuk perbandingan yang lebih luas antara drain tertutup dan terbuka, lihat ulasan kami tentang drain isap tertutup dan drain pasif.

Catatan bagi pasien bedah bariatrik

Batu saluran empedu utama lebih sulit dijangkau setelah bypass lambung Roux-en-Y, karena lengkung usus panjang yang dibuat saat operasi menghalangi endoskop standar mencapai papila. Pedoman BSG menganjurkan agar pasien bypass lambung dengan batu saluran empedu dirujuk ke pusat yang mampu menyediakan pilihan endoskopi dan bedah lanjutan yang diperlukan. Pedoman itu mengutip serangkaian kasus 56 pasien di Amerika Serikat, dengan keberhasilan ERCP (kolangiopankreatografi retrograd endoskopik) berbantuan laparoskopi 100% dibandingkan 59% pada enteroskopi lengkung panjang.

T-tube kami

T-tube Shenyun terbuat dari silikon medis 100% dan, menurut lembar datanya, ditujukan untuk drainase bilier dan abdomen. Tersedia ukuran 12 Fr dan 18 Fr.

Sumber: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)