Drain de Kehr après exploration biliaire : les preuves
Drain de Kehr ou fermeture primaire après exploration de la voie biliaire principale ? Ce que disent les revues Cochrane, une méta-analyse et la BSG.
Le drain de Kehr, ou drain en T, est un tube souple en forme de T. Après l'ouverture du cholédoque pour extraire des calculs (cholédocotomie), la courte branche transversale du T peut être laissée dans le canal tandis que la longue branche sort à travers la paroi abdominale pour drainer la bile. Pendant des décennies, c'était la façon habituelle de terminer une exploration de la voie biliaire principale ; aujourd'hui, beaucoup de chirurgiens referment le canal d'emblée (fermeture primaire). Cet article résume ce que disent des revues systématiques et une recommandation nationale sur ce choix. Il est uniquement informatif et ne remplace ni le jugement chirurgical ni les protocoles locaux.
Pourquoi les chirurgiens utilisaient le drain de Kehr
Selon les revues Cochrane de Gurusamy et collègues, le drainage par drain en T peut prévenir une fuite biliaire après exploration de la voie biliaire et offre un accès aux voies biliaires après l'opération pour l'imagerie et l'extraction de calculs supplémentaires. La recommandation 2017 de la British Society of Gastroenterology (BSG) sur la lithiase de la voie biliaire principale rappelle la raison historique : en chirurgie ouverte, on posait un drain en T à cause du risque de fuite biliaire au niveau de la cholédocotomie, lié à l'incertitude sur la vacuité du canal (sans cholédochoscopie) ou à l'œdème et à l'inflammation dus à une instrumentation à l'aveugle.
Données après exploration par voie ouverte
La revue Cochrane 2013 sur l'exploration ouverte de la voie biliaire principale a inclus six essais randomisés avec 359 participants : 178 avec drain en T et 181 avec fermeture primaire. Tous les essais présentaient un risque de biais élevé. La mortalité ne différait pas significativement (1,2 % contre 0,6 %), pas plus que le taux de morbidité grave. La durée opératoire était plus longue d'environ 29 minutes avec un drain en T (un essai) et le séjour hospitalier d'environ 4,7 jours (cinq essais). Les auteurs concluent que le drainage en T systématique après exploration ouverte pour lithiase n'est pas justifié et qu'il ne devrait pas être utilisé en dehors d'essais randomisés bien conçus.
Données après exploration laparoscopique
La revue Cochrane 2013 jumelle sur l'exploration laparoscopique a inclus trois essais randomisés avec 295 participants : 147 avec drain en T et 148 avec fermeture primaire, tous également à risque de biais élevé. Aucun décès n'est survenu. La morbidité grave était de 11,3 % avec drain en T et de 6,1 % avec fermeture primaire, une différence non significative. La durée opératoire était plus longue d'environ 21 minutes et le séjour d'environ 3,3 jours dans le groupe drain en T ; dans un essai, ces patients ont repris le travail environ huit jours plus tard. Là encore, les auteurs ne trouvent aucune justification à un usage systématique.
Une méta-analyse de 2021 de Zhu et collègues, publiée dans le Journal of Zhejiang University Science B, a regroupé six essais randomisés et dix études de cohorte, soit 1 865 patients opérés par laparoscopie. Dans les essais randomisés, la fermeture primaire faisait mieux que le drain en T pour la durée opératoire, l'ensemble des complications postopératoires, la durée du séjour postopératoire et les coûts hospitaliers. Il n'y avait pas de différence significative pour la fuite biliaire, les calculs résiduels, la récidive lithiasique, la sténose biliaire ou la pancréatite postopératoire. Les auteurs concluent que la fermeture primaire peut être le premier choix après exploration laparoscopique par voie transcholédocienne.
Ce que dit la recommandation de la BSG
La recommandation de la BSG explique que l'exploration laparoscopique, avec grossissement optique, vision directe et instruments plus fins, traumatise moins la voie biliaire et a conduit à davantage de fermetures primaires. Celle-ci évite la morbidité du drain en T, que la recommandation détaille : l'inconfort de vivre 10 à 14 jours avec un drain en T traversant la paroi abdominale, le risque d'ablation accidentelle précoce avec fuite biliaire, péritonite et réintervention, et la nécessité de cholangiographies postopératoires par le drain. Quelques fuites biliaires surviennent aussi après l'ablation programmée du drain. La recommandation note que les études montrent, avec la fermeture primaire, un séjour plus court et un nombre comparable de fuites biliaires et de calculs récidivants.
Quelle place pour le drain de Kehr
Les revues s'opposent à un usage systématique, pas à tout usage. Tous les essais inclus présentaient un risque de biais élevé, et les auteurs Cochrane demandent d'autres essais évaluant aussi les résultats à long terme, comme la sténose biliaire et la récidive lithiasique. Poser ou non un drain en T chez un patient donné reste une décision chirurgicale. Pour une comparaison plus large entre drains fermés et ouverts, voir notre revue sur les drains aspiratifs fermés et les drains passifs.
Une remarque pour les patients opérés de chirurgie bariatrique
Les calculs de la voie biliaire principale sont plus difficiles à atteindre après un bypass gastrique en Y, car la longue anse créée pendant l'opération empêche un endoscope standard d'atteindre la papille. La recommandation de la BSG conseille d'adresser les patients porteurs d'un bypass gastrique avec lithiase de la voie biliaire principale à des centres capables d'offrir les options endoscopiques et chirurgicales avancées nécessaires. Elle cite une série américaine de 56 patients dans laquelle la CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) assistée par laparoscopie a réussi dans 100 % des cas, contre 59 % pour l'entéroscopie de l'anse longue.
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Sources: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)