أنبوب T بعد استكشاف القناة الصفراوية: ماذا تقول الأدلة
أنبوب T أم إغلاق أولي بعد استكشاف القناة الصفراوية المشتركة؟ ما تقوله مراجعات كوكرين وتحليل تلوي من 2021 ودليل الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي.
أنبوب T، ويُسمى أيضًا أنبوب T الصفراوي أو مصرف كير (Kehr)، أنبوب طري على شكل حرف T. بعد فتح القناة الصفراوية المشتركة لإزالة الحصوات (بضع القناة الجامعة)، يمكن ترك الذراع القصيرة المستعرضة داخل القناة بينما تخرج الذراع الطويلة عبر جدار البطن لتصريف الصفراء. وظل هذا لعقود الطريقة المعتادة لإنهاء استكشاف القناة الصفراوية؛ أما اليوم فيغلق كثير من الجراحين القناة إغلاقًا أوليًا بدلًا من ذلك. يلخّص هذا المقال ما تقوله المراجعات المنهجية ودليل وطني حول هذا الاختيار. وهو لأغراض تثقيفية فقط ولا يغني عن الحكم الجراحي والبروتوكولات المحلية.
لماذا استخدم الجراحون أنبوب T
بحسب مراجعات كوكرين التي أعدّها غوروسامي وزملاؤه، قد يمنع تصريف أنبوب T تسرّب الصفراء بعد استكشاف القناة الصفراوية، ويتيح الوصول إلى القنوات الصفراوية بعد الجراحة للتصوير ولإزالة حصوات إضافية. ويضيف دليل الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (BSG) لعام 2017 حول حصوات القناة الصفراوية المشتركة السبب التاريخي: ففي الاستكشاف المفتوح كان أنبوب T يوضع بسبب خطر تسرّب الصفراء من موضع البضع، الناتج عن عدم اليقين من تنظيف القناة بالكامل (في غياب منظار القناة الصفراوية) أو عن الوذمة والالتهاب الناجمين عن العمل بالأدوات دون رؤية مباشرة.
الأدلة بعد الاستكشاف المفتوح
شملت مراجعة كوكرين لعام 2013 حول الاستكشاف المفتوح للقناة الصفراوية المشتركة ست تجارب عشوائية ضمّت 359 مشاركًا: 178 مع أنبوب T و181 مع الإغلاق الأولي. وكانت جميع التجارب عالية خطر التحيز. ولم تختلف الوفيات اختلافًا معنويًا (1.2% مقابل 0.6%)، ولا معدل المضاعفات الخطيرة. وكان زمن العملية أطول بنحو 29 دقيقة مع أنبوب T (تجربة واحدة)، ومدة الإقامة في المستشفى أطول بنحو 4.7 يوم (خمس تجارب). وخلص المؤلفون إلى أنه لا مبرر لاستخدام أنبوب T روتينيًا بعد الاستكشاف المفتوح لحصوات القناة الصفراوية المشتركة، وأنه لا ينبغي استخدامه خارج تجارب عشوائية جيدة التصميم.
الأدلة بعد الاستكشاف بالمنظار
شملت مراجعة كوكرين المرافقة لعام 2013 حول الاستكشاف بالمنظار ثلاث تجارب عشوائية ضمّت 295 مشاركًا: 147 مع أنبوب T و148 مع الإغلاق الأولي، وكلها أيضًا عالية خطر التحيز. ولم تُسجّل وفيات. وبلغت المضاعفات الخطيرة 11.3% مع أنبوب T و6.1% مع الإغلاق الأولي، وهو فرق غير معنوي إحصائيًا. وكان زمن العملية أطول بنحو 21 دقيقة والإقامة أطول بنحو 3.3 يوم في مجموعة أنبوب T، وفي تجربة واحدة عاد هؤلاء المرضى إلى العمل متأخرين نحو ثمانية أيام. وهنا أيضًا لم يجد المؤلفون مبررًا للاستخدام الروتيني.
وجمع تحليل تلوي نشره تشو وزملاؤه عام 2021 في Journal of Zhejiang University Science B ست تجارب عشوائية وعشر دراسات أترابية شملت 1865 مريضًا خضعوا للاستكشاف بالمنظار. وفي التجارب العشوائية تفوّق الإغلاق الأولي على أنبوب T في زمن العملية وإجمالي المضاعفات بعد الجراحة ومدة الإقامة بعد الجراحة وتكاليف المستشفى. ولم تكن هناك فروق معنوية في تسرّب الصفراء أو الحصوات المتبقية أو عودة الحصوات أو تضيّق القناة الصفراوية أو التهاب البنكرياس بعد الجراحة. وخلص المؤلفون إلى أن الإغلاق الأولي يمكن أن يكون الخيار الأول بعد الاستكشاف بالمنظار عبر القناة.
ماذا يقول دليل BSG
يوضح دليل BSG أن الاستكشاف بالمنظار، بما يوفره من تكبير بصري ورؤية مباشرة وأدوات أدق، يسبب رضًّا أقل للقناة الصفراوية، ما أدى إلى زيادة الإغلاق الأولي. ويجنّب الإغلاق الأولي المريض مضاعفات أنبوب T التي يذكرها الدليل: الانزعاج من العيش 10 إلى 14 يومًا مع أنبوب T يخرج من جدار البطن، وخطر خروجه المبكر عن طريق الخطأ مع تسرّب الصفراء والتهاب الصفاق وإعادة الجراحة، والحاجة إلى تصوير القنوات الصفراوية عبر الأنبوب بعد الجراحة. كما يحدث عدد قليل من حالات تسرّب الصفراء بعد الإزالة المخططة للأنبوب. ويشير الدليل إلى أن الدراسات تُظهر مع الإغلاق الأولي إقامة أقصر وعددًا مماثلًا من حالات تسرّب الصفراء وعودة الحصوات.
أين يبقى دور أنبوب T
تعارض المراجعات الاستخدام الروتيني لا كل استخدام. فجميع التجارب المشمولة كانت عالية خطر التحيز، ويدعو مؤلفو كوكرين إلى مزيد من التجارب التي تقيّم أيضًا النتائج طويلة الأمد مثل تضيّق القناة الصفراوية وعودة الحصوات. ويبقى قرار وضع أنبوب T لمريض بعينه قرارًا جراحيًا. ولمقارنة أوسع بين المصارف المغلقة والمفتوحة، راجع مراجعتنا حول المصارف الماصّة المغلقة والمصارف السلبية.
ملاحظة لمرضى جراحات السمنة
يصعب الوصول إلى حصوات القناة الصفراوية المشتركة بعد تحويل مسار المعدة بطريقة Roux-en-Y، لأن العروة الطويلة التي تُنشأ أثناء الجراحة تمنع المنظار القياسي من الوصول إلى الحليمة. ويوصي دليل BSG بإحالة مرضى تحويل مسار المعدة المصابين بحصوات القناة الصفراوية إلى مراكز قادرة على تقديم الخيارات التنظيرية والجراحية المتقدمة اللازمة. ويستشهد بسلسلة أمريكية من 56 مريضًا نجح فيها تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الراجع (ERCP) بمساعدة المنظار البطني في 100% من الحالات مقابل 59% لتنظير الأمعاء للعروة الطويلة.
أنبوب T لدينا
أنبوب T من Shenyun مصنوع من السيليكون الطبي بنسبة 100%، وبحسب ورقة بياناته فهو مخصص لتصريف القنوات الصفراوية والبطن. ويتوفر بمقاسَي 12 Fr و18 Fr.
المصادر: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)