Dẫn lưu Kehr sau mở ống mật chủ: bằng chứng nói gì
Đặt ống chữ T hay khâu kín thì đầu sau thăm dò ống mật chủ? Kết luận của các tổng quan Cochrane, một phân tích gộp 2021 và hướng dẫn của BSG.
Ống chữ T, còn gọi là ống dẫn lưu Kehr hay ống T đường mật, là một ống mềm có hình chữ T. Sau khi mở ống mật chủ để lấy sỏi (mở ống mật chủ), thanh ngang ngắn của chữ T có thể được để lại trong ống mật, còn nhánh dài được đưa ra ngoài qua thành bụng để dẫn lưu mật. Trong nhiều thập kỷ, đây là cách thường dùng để kết thúc một ca thăm dò ống mật chủ; ngày nay nhiều phẫu thuật viên chọn khâu kín ống mật ngay thì đầu. Bài viết này tóm tắt các tổng quan hệ thống và một hướng dẫn quốc gia về lựa chọn này. Nội dung chỉ nhằm mục đích giáo dục và không thay thế đánh giá của phẫu thuật viên hay quy trình của cơ sở.
Vì sao phẫu thuật viên dùng ống chữ T
Theo các tổng quan Cochrane của Gurusamy và cộng sự, dẫn lưu bằng ống chữ T có thể ngăn rò mật sau thăm dò đường mật và tạo đường vào ống mật sau mổ để chụp hình và lấy thêm sỏi. Hướng dẫn năm 2017 của Hội Tiêu hóa Anh (BSG) về sỏi ống mật chủ bổ sung lý do lịch sử: trong mổ mở, ống chữ T được đặt vì nguy cơ rò mật ở chỗ mở ống mật, xuất phát từ việc không chắc đã lấy sạch sỏi (khi không có nội soi đường mật) hoặc từ phù nề và viêm do thao tác dụng cụ mù.
Bằng chứng sau thăm dò ống mật chủ mổ mở
Tổng quan Cochrane năm 2013 về thăm dò ống mật chủ mổ mở gồm sáu thử nghiệm ngẫu nhiên với 359 người tham gia: 178 người đặt ống chữ T và 181 người khâu kín thì đầu. Tất cả các thử nghiệm đều có nguy cơ sai lệch cao. Tử vong không khác biệt có ý nghĩa (1,2% so với 0,6%), tỷ lệ biến chứng nặng cũng vậy. Thời gian mổ dài hơn khoảng 29 phút khi đặt ống chữ T (một thử nghiệm) và thời gian nằm viện dài hơn khoảng 4,7 ngày (năm thử nghiệm). Các tác giả kết luận rằng không có cơ sở để đặt ống chữ T thường quy sau thăm dò mổ mở do sỏi ống mật chủ và không nên dùng ngoài các thử nghiệm ngẫu nhiên được thiết kế tốt.
Bằng chứng sau thăm dò ống mật chủ nội soi
Tổng quan Cochrane đi kèm năm 2013 về thăm dò nội soi gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên với 295 người tham gia: 147 người đặt ống chữ T và 148 người khâu kín thì đầu, cũng đều có nguy cơ sai lệch cao. Không có ca tử vong. Biến chứng nặng là 11,3% ở nhóm ống chữ T và 6,1% ở nhóm khâu kín thì đầu, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhóm ống chữ T có thời gian mổ dài hơn khoảng 21 phút và nằm viện dài hơn khoảng 3,3 ngày, và trong một thử nghiệm những người bệnh này đi làm lại muộn hơn khoảng tám ngày. Ở đây các tác giả cũng không thấy cơ sở cho việc dùng thường quy.
Một phân tích gộp năm 2021 của Zhu và cộng sự trên Journal of Zhejiang University Science B tổng hợp sáu thử nghiệm ngẫu nhiên và mười nghiên cứu đoàn hệ với 1.865 người bệnh được thăm dò nội soi. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, khâu kín thì đầu tốt hơn dẫn lưu ống chữ T về thời gian mổ, tổng biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ và chi phí nằm viện. Không có khác biệt có ý nghĩa về rò mật, sót sỏi, tái phát sỏi, hẹp đường mật hay viêm tụy sau mổ. Các tác giả kết luận rằng khâu kín thì đầu có thể là lựa chọn đầu tiên sau thăm dò nội soi qua ống mật chủ.
Hướng dẫn BSG nói gì
Hướng dẫn BSG giải thích rằng thăm dò nội soi, nhờ phóng đại quang học, quan sát trực tiếp và dụng cụ tinh tế hơn, ít gây tổn thương ống mật hơn nên khâu kín thì đầu ngày càng phổ biến. Khâu kín thì đầu tránh được các phiền toái của ống chữ T mà hướng dẫn liệt kê: sự khó chịu khi phải mang ống chữ T xuyên qua thành bụng trong 10 đến 14 ngày, nguy cơ ống tuột sớm ngoài ý muốn gây rò mật, viêm phúc mạc và phải mổ lại, và việc phải chụp đường mật qua ống sau mổ. Một số ít trường hợp rò mật cũng xảy ra sau khi rút ống theo kế hoạch. Hướng dẫn ghi nhận các nghiên cứu cho thấy khâu kín thì đầu có thời gian nằm viện ngắn hơn với số ca rò mật và tái phát sỏi tương đương.
Ống chữ T còn chỗ đứng nào
Các tổng quan phản đối việc dùng thường quy chứ không phản đối mọi trường hợp. Tất cả các thử nghiệm được đưa vào đều có nguy cơ sai lệch cao, và các tác giả Cochrane kêu gọi thêm thử nghiệm đánh giá cả kết cục lâu dài như hẹp đường mật và tái phát sỏi. Có đặt ống chữ T cho một người bệnh cụ thể hay không vẫn do phẫu thuật viên quyết định. Để so sánh rộng hơn giữa dẫn lưu kín và dẫn lưu hở, xem tổng quan về dẫn lưu hút kín và dẫn lưu thụ động của chúng tôi.
Lưu ý cho người bệnh phẫu thuật giảm béo
Sau phẫu thuật nối tắt dạ dày Roux-en-Y, sỏi ống mật chủ khó tiếp cận hơn vì quai ruột dài tạo ra trong mổ khiến ống nội soi tiêu chuẩn không tới được nhú tá tràng. Hướng dẫn BSG khuyến nghị chuyển người bệnh đã nối tắt dạ dày có sỏi ống mật chủ đến các trung tâm có thể cung cấp các phương pháp nội soi và phẫu thuật nâng cao cần thiết. Hướng dẫn dẫn một loạt ca 56 người bệnh tại Mỹ, trong đó ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) có hỗ trợ nội soi ổ bụng thành công 100%, so với 59% khi dùng nội soi ruột non qua quai dài.
Ống chữ T của chúng tôi
Ống dẫn lưu chữ T của Shenyun làm bằng silicone y tế 100% và, theo tài liệu sản phẩm, dùng để dẫn lưu đường mật và ổ bụng. Có hai cỡ 12 Fr và 18 Fr.
Nguồn: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)