Dreno de Kehr após exploração da via biliar: a evidência

O dreno em T, também chamado de dreno de Kehr ou tubo em T biliar, é um tubo macio em forma de letra T. Depois que o colédoco é aberto para retirar cálculos (coledocotomia), a haste curta do T pode ficar dentro do ducto enquanto o ramo longo sai pela parede abdominal para drenar a bile. Por décadas, essa foi a forma habitual de terminar uma exploração da via biliar; hoje muitos cirurgiões fecham o ducto de forma primária. Este artigo resume o que revisões sistemáticas e uma diretriz nacional dizem sobre essa escolha. Tem fins apenas educativos e não substitui o julgamento cirúrgico nem os protocolos locais.

Por que os cirurgiões usavam o dreno em T

Segundo as revisões Cochrane de Gurusamy e colegas, a drenagem com dreno em T pode evitar o vazamento de bile após a exploração da via biliar e oferece acesso aos ductos biliares depois da cirurgia para exames de imagem e retirada adicional de cálculos. A diretriz de 2017 da British Society of Gastroenterology (BSG) sobre cálculos do colédoco acrescenta a razão histórica: na exploração aberta, o dreno em T era colocado pelo risco de vazamento biliar na coledocotomia, decorrente da incerteza sobre a limpeza do ducto (sem coledocoscopia) ou do edema e da inflamação causados pela instrumentação às cegas.

Evidência após a exploração aberta

A revisão Cochrane de 2013 sobre exploração aberta do colédoco incluiu seis ensaios randomizados com 359 participantes: 178 com dreno em T e 181 com fechamento primário. Todos os ensaios tinham alto risco de viés. A mortalidade não diferiu de forma significativa (1,2% contra 0,6%), nem a taxa de morbidade grave. O tempo operatório foi cerca de 29 minutos maior com dreno em T (um ensaio) e a internação cerca de 4,7 dias mais longa (cinco ensaios). Os autores concluíram que não há justificativa para o uso rotineiro do dreno em T após exploração aberta por cálculos do colédoco e que ele não deve ser usado fora de ensaios randomizados bem desenhados.

Evidência após a exploração laparoscópica

A revisão Cochrane complementar de 2013 sobre exploração laparoscópica incluiu três ensaios randomizados com 295 participantes: 147 com dreno em T e 148 com fechamento primário, todos também com alto risco de viés. Não houve mortes. A morbidade grave foi de 11,3% com dreno em T e de 6,1% com fechamento primário, diferença sem significância estatística. O tempo operatório foi cerca de 21 minutos maior e a internação cerca de 3,3 dias mais longa no grupo com dreno em T, e em um ensaio esses pacientes voltaram ao trabalho cerca de oito dias depois. Também aqui os autores não encontraram justificativa para o uso rotineiro.

Uma metanálise de 2021 de Zhu e colegas no Journal of Zhejiang University Science B reuniu seis ensaios randomizados e dez estudos de coorte, com 1.865 pacientes submetidos à exploração laparoscópica. Nos ensaios randomizados, o fechamento primário foi melhor que o dreno em T em tempo operatório, complicações pós-operatórias totais, tempo de internação pós-operatória e custos hospitalares. Não houve diferenças significativas em vazamento biliar, cálculos residuais, recorrência de cálculos, estenose biliar ou pancreatite pós-operatória. Os autores concluíram que o fechamento primário pode ser a primeira escolha após a exploração laparoscópica transcoledociana.

O que diz a diretriz da BSG

A diretriz da BSG explica que a exploração laparoscópica, com ampliação óptica, visão direta e instrumentos mais finos, traumatiza menos o ducto biliar e levou a mais fechamentos primários. O fechamento primário evita a morbidade do dreno em T, que a diretriz descreve assim: o desconforto de conviver de 10 a 14 dias com um dreno em T atravessando a parede abdominal, o risco de retirada acidental precoce com vazamento biliar, peritonite e reoperação, e a necessidade de colangiografias pós-operatórias pelo dreno. Além disso, alguns vazamentos biliares ocorrem após a retirada programada do dreno. A diretriz observa que os estudos mostram, com o fechamento primário, internação mais curta e número semelhante de vazamentos biliares e de cálculos recorrentes.

Que lugar resta para o dreno em T

As revisões se opõem ao uso rotineiro, não a todo uso. Todos os ensaios incluídos tinham alto risco de viés, e os autores da Cochrane pedem novos ensaios que avaliem também desfechos de longo prazo, como estenose biliar e recorrência de cálculos. Colocar ou não um dreno em T num paciente específico continua sendo uma decisão cirúrgica. Para uma comparação mais ampla entre drenos fechados e abertos, veja nossa revisão sobre drenos de sucção fechados e drenos passivos.

Uma observação para pacientes bariátricos

Os cálculos do colédoco são mais difíceis de alcançar após um bypass gástrico em Y de Roux, porque a alça longa criada na cirurgia impede que um endoscópio padrão chegue à papila. A diretriz da BSG recomenda encaminhar pacientes com bypass gástrico e cálculos do colédoco a centros capazes de oferecer as opções endoscópicas e cirúrgicas avançadas necessárias. Ela cita uma série americana de 56 pacientes em que a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) assistida por laparoscopia teve sucesso em 100% dos casos, contra 59% da enteroscopia de alça longa.

Nosso dreno em T

O dreno em T da Shenyun é feito de silicone 100% de grau médico e, segundo a ficha técnica, é indicado para drenagem biliar e abdominal. Está disponível em 12 Fr e 18 Fr.

Fontes: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)