Т-образный дренаж после ревизии холедоха: доказательства

Т-образный дренаж, который также называют дренажом Кера или Т-дренажом, — это мягкая трубка в форме буквы Т. После вскрытия общего жёлчного протока для удаления камней (холедохотомии) короткую поперечную часть Т можно оставить в протоке, а длинную вывести через брюшную стенку для отведения жёлчи. Десятилетиями так обычно завершали ревизию холедоха; сегодня многие хирурги вместо этого ушивают проток первично. В статье кратко изложено, что говорят систематические обзоры и национальное руководство об этом выборе. Материал носит только образовательный характер и не заменяет хирургического решения и местных протоколов.

Зачем хирурги ставили Т-дренаж

По данным обзоров Cochrane Гурусами и соавторов, Т-образный дренаж может предотвращать подтекание жёлчи после ревизии протоков и даёт доступ к жёлчным протокам после операции для визуализации и дополнительного удаления камней. Руководство Британского гастроэнтерологического общества (BSG) 2017 года по камням общего жёлчного протока добавляет историческую причину: при открытой ревизии Т-дренаж ставили из-за риска подтекания жёлчи из холедохотомного отверстия, связанного с неуверенностью в полном удалении камней (без холедохоскопии) или с отёком и воспалением после «слепых» манипуляций в протоке.

Данные после открытой ревизии холедоха

Обзор Cochrane 2013 года по открытой ревизии включил шесть рандомизированных исследований с 359 участниками: у 178 был Т-дренаж, у 181 — первичный шов. Во всех исследованиях риск систематической ошибки был высоким. Смертность значимо не различалась (1,2 % против 0,6 %), частота тяжёлых осложнений — тоже. С Т-дренажом операция длилась примерно на 29 минут дольше (одно исследование), а госпитализация — примерно на 4,7 дня (пять исследований). Авторы пришли к выводу, что рутинный Т-дренаж после открытой ревизии по поводу камней холедоха не обоснован и не должен применяться вне хорошо спланированных рандомизированных исследований.

Данные после лапароскопической ревизии холедоха

Парный обзор Cochrane 2013 года по лапароскопической ревизии включил три рандомизированных исследования с 295 участниками: 147 с Т-дренажом и 148 с первичным швом, также все с высоким риском систематической ошибки. Летальных исходов не было. Тяжёлые осложнения составили 11,3 % при Т-дренаже и 6,1 % при первичном шве; различие было статистически незначимым. В группе Т-дренажа операция была примерно на 21 минуту дольше, а госпитализация — примерно на 3,3 дня, и в одном исследовании пациенты вернулись к работе примерно на восемь дней позже. И здесь авторы не нашли оснований для рутинного применения.

Метаанализ Чжу и соавторов 2021 года в Journal of Zhejiang University Science B объединил шесть рандомизированных и десять когортных исследований с 1865 пациентами после лапароскопической ревизии. В рандомизированных исследованиях первичный шов превзошёл Т-дренаж по длительности операции, общей частоте послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного пребывания и стоимости лечения. Значимых различий по подтеканию жёлчи, резидуальным камням, рецидиву камней, стриктуре протока и послеоперационному панкреатиту не было. Авторы считают, что после трансдуктальной лапароскопической ревизии первичный шов может быть методом выбора.

Что говорит руководство BSG

Руководство BSG объясняет, что лапароскопическая ревизия с оптическим увеличением, прямым обзором и более тонкими инструментами меньше травмирует проток, поэтому первичный шов применяется всё чаще. Первичный шов позволяет избежать проблем Т-дренажа, которые руководство перечисляет так: дискомфорт от Т-дренажа, выведенного через брюшную стенку, в течение 10–14 дней; риск случайного раннего выпадения с подтеканием жёлчи, перитонитом и повторной операцией; необходимость послеоперационной холангиографии через дренаж. Кроме того, у небольшого числа пациентов жёлчь подтекает после планового удаления дренажа. Руководство отмечает, что исследования показывают при первичном шве более короткую госпитализацию при сопоставимом числе подтеканий жёлчи и рецидивов камней.

Какое место остаётся Т-дренажу

Обзоры выступают против рутинного, а не любого применения. Все включённые исследования имели высокий риск систематической ошибки, и авторы Cochrane призывают к новым исследованиям, оценивающим и отдалённые исходы — стриктуры протока и рецидивы камней. Ставить ли Т-дренаж конкретному пациенту, по-прежнему решает хирург. Более широкое сравнение закрытых и открытых дренажей — в нашем обзоре закрытых аспирационных и пассивных хирургических дренажей.

Замечание для бариатрических пациентов

После гастрошунтирования по Ру камни общего жёлчного протока достать сложнее, потому что созданная при операции длинная петля не позволяет стандартному эндоскопу дойти до сосочка. Руководство BSG рекомендует направлять пациентов с гастрошунтом и камнями холедоха в центры, способные предложить необходимые продвинутые эндоскопические и хирургические методы. Оно приводит американскую серию из 56 пациентов, где ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) с лапароскопической ассистенцией была успешной в 100 % случаев против 59 % при энтероскопии длинной петли.

Наш Т-образный дренаж

Т-образный дренаж Shenyun изготовлен из 100 % медицинского силикона и, согласно техническому описанию, предназначен для жёлчного и брюшного дренирования. Доступны размеры 12 Fr и 18 Fr.

Источники: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)