Tubo en T tras exploración de la vía biliar: la evidencia
¿Tubo en T o cierre primario tras explorar la vía biliar principal? Lo que dicen las revisiones Cochrane, un metaanálisis de 2021 y la guía de la BSG.
El tubo en T, también llamado sonda en T de Kehr o drenaje biliar en T, es un tubo blando con forma de letra T. Tras abrir el colédoco para extraer cálculos (coledocotomía), el travesaño corto de la T puede dejarse dentro del conducto mientras la rama larga sale a través de la pared abdominal para drenar la bilis. Durante décadas fue la forma habitual de terminar una exploración de la vía biliar; hoy muchos cirujanos cierran el conducto de forma primaria. Este artículo resume lo que dicen las revisiones sistemáticas y una guía nacional sobre esta elección. Tiene fines exclusivamente educativos y no sustituye el criterio quirúrgico ni los protocolos locales.
Por qué los cirujanos usaban el tubo en T
Según las revisiones Cochrane de Gurusamy y colaboradores, el drenaje con tubo en T puede prevenir la fuga de bilis tras la exploración de la vía biliar y ofrece un acceso a los conductos biliares después de la cirugía para obtener imágenes y extraer más cálculos. La guía de 2017 de la British Society of Gastroenterology (BSG) sobre cálculos del colédoco añade la razón histórica: en la exploración abierta se colocaban tubos en T por el riesgo de fuga biliar en la coledocotomía, derivado de la incertidumbre sobre si el conducto quedaba limpio (sin coledocoscopia) o del edema y la inflamación causados por la instrumentación a ciegas.
Evidencia tras la exploración abierta
La revisión Cochrane de 2013 sobre exploración abierta del colédoco incluyó seis ensayos aleatorizados con 359 participantes: 178 con tubo en T y 181 con cierre primario. Todos los ensayos tenían alto riesgo de sesgo. La mortalidad no difirió de forma significativa (1,2 % frente a 0,6 %), ni tampoco la tasa de morbilidad grave. El tiempo operatorio fue unos 29 minutos mayor con tubo en T (un ensayo) y la estancia hospitalaria unos 4,7 días más larga (cinco ensayos). Los autores concluyeron que no hay justificación para el uso rutinario del tubo en T tras la exploración abierta por cálculos del colédoco y que no debería usarse fuera de ensayos aleatorizados bien diseñados.
Evidencia tras la exploración laparoscópica
La revisión Cochrane paralela de 2013 sobre exploración laparoscópica incluyó tres ensayos aleatorizados con 295 participantes: 147 con tubo en T y 148 con cierre primario, de nuevo todos con alto riesgo de sesgo. No hubo muertes. La morbilidad grave fue del 11,3 % con tubo en T y del 6,1 % con cierre primario, una diferencia no significativa. El tiempo operatorio fue unos 21 minutos mayor y la estancia unos 3,3 días más larga en el grupo con tubo en T, y en un ensayo estos pacientes volvieron al trabajo unos ocho días más tarde. Tampoco aquí encontraron los autores justificación para el uso rutinario.
Un metaanálisis de 2021 de Zhu y colaboradores en Journal of Zhejiang University Science B reunió seis ensayos aleatorizados y diez estudios de cohortes con 1.865 pacientes sometidos a exploración laparoscópica. En los ensayos aleatorizados, el cierre primario fue mejor que el tubo en T en tiempo operatorio, complicaciones posoperatorias totales, estancia posoperatoria y costes hospitalarios. No hubo diferencias significativas en fuga biliar, cálculos residuales, recurrencia de cálculos, estenosis biliar ni pancreatitis posoperatoria. Los autores concluyeron que el cierre primario puede ser la primera opción tras la exploración laparoscópica transcoledociana.
Qué dice la guía de la BSG
La guía de la BSG explica que la exploración laparoscópica, con magnificación óptica, visión directa e instrumentos más finos, traumatiza menos el colédoco y ha llevado a más cierres primarios. El cierre primario evita la morbilidad del tubo en T, que la guía resume así: la incomodidad de convivir de 10 a 14 días con un tubo en T a través de la pared abdominal, el riesgo de retirada accidental precoz con fuga biliar, peritonitis y reintervención, y la necesidad de colangiografías posoperatorias por el tubo. Además, se producen algunas fugas biliares tras la retirada programada del tubo. La guía señala que los estudios muestran con el cierre primario estancias más cortas y un número similar de fugas biliares y de cálculos recurrentes.
Qué lugar queda para el tubo en T
Las revisiones se oponen al uso rutinario, no a todo uso. Todos los ensayos incluidos tenían alto riesgo de sesgo, y los autores Cochrane piden más ensayos que evalúen también resultados a largo plazo como la estenosis biliar y la recurrencia de cálculos. Colocar o no un tubo en T en un paciente concreto sigue siendo una decisión quirúrgica. Para una comparación más amplia entre drenajes cerrados y abiertos, consulte nuestra revisión sobre drenajes aspirativos cerrados y drenajes pasivos.
Una nota para pacientes bariátricos
Los cálculos del colédoco son más difíciles de alcanzar tras un bypass gástrico en Y de Roux, porque el asa larga creada en la cirugía impide que un endoscopio estándar llegue a la papila. La guía de la BSG recomienda derivar a los pacientes con bypass gástrico y cálculos del colédoco a centros capaces de ofrecer las opciones endoscópicas y quirúrgicas avanzadas necesarias. Cita una serie estadounidense de 56 pacientes en la que la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) asistida por laparoscopia tuvo éxito en el 100 % de los casos, frente al 59 % de la enteroscopia de asa larga.
Nuestro tubo en T
El tubo en T de Shenyun está fabricado con silicona de grado médico al 100 % y, según su ficha técnica, está indicado para drenaje biliar y abdominal. Se ofrece en 12 Fr y 18 Fr.
Fuentes: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)