T-Drainage nach Gallengangsrevision: die Evidenz
T-Drainage oder Primärverschluss nach Revision des Ductus choledochus? Was Cochrane-Reviews, eine Metaanalyse und die BSG-Leitlinie berichten.
Ein T-Drain (T-Drainage, auch Kehr-Drainage genannt) ist ein weicher Schlauch in Form des Buchstabens T. Nachdem der Hauptgallengang zur Steinentfernung eröffnet wurde (Choledochotomie), kann der kurze Querbalken des T im Gang verbleiben, während der lange Schenkel durch die Bauchwand ausgeleitet wird und Galle ableitet. Jahrzehntelang war das der übliche Abschluss einer Gallengangsrevision; heute verschließen viele Chirurgen den Gang stattdessen primär. Dieser Beitrag fasst zusammen, was systematische Übersichten und eine nationale Leitlinie zu dieser Wahl sagen. Er dient nur der Information und ersetzt weder das chirurgische Urteil noch hausinterne Standards.
Warum Chirurgen T-Drains einsetzten
Nach den Cochrane-Reviews von Gurusamy und Kollegen kann eine T-Drainage nach Gallengangsrevision ein Galleleck verhindern und bietet nach der Operation einen Zugang zu den Gallenwegen für Bildgebung und weitere Steinentfernung. Die Leitlinie der British Society of Gastroenterology (BSG) von 2017 zu Gallengangssteinen nennt den historischen Grund: Bei der offenen Revision wurden T-Drains wegen des Risikos eines Gallelecks an der Choledochotomie eingelegt, das aus der Unsicherheit über die Steinfreiheit (ohne Choledochoskopie) oder aus Ödem und Entzündung nach blinder Instrumentierung entstand.
Evidenz nach offener Gallengangsrevision
Der Cochrane-Review von 2013 zur offenen Revision schloss sechs randomisierte Studien mit 359 Teilnehmern ein: 178 erhielten eine T-Drainage, 181 einen Primärverschluss. Alle Studien hatten ein hohes Verzerrungsrisiko. Die Sterblichkeit unterschied sich nicht signifikant (1,2 % gegenüber 0,6 %), ebenso wenig die Rate schwerer Komplikationen. Die Operationszeit war mit T-Drain etwa 29 Minuten länger (eine Studie), der Krankenhausaufenthalt etwa 4,7 Tage länger (fünf Studien). Die Autoren folgern, dass eine routinemäßige T-Drainage nach offener Revision bei Gallengangssteinen nicht gerechtfertigt ist und außerhalb gut geplanter randomisierter Studien nicht eingesetzt werden sollte.
Evidenz nach laparoskopischer Gallengangsrevision
Der begleitende Cochrane-Review von 2013 zur laparoskopischen Revision umfasste drei randomisierte Studien mit 295 Teilnehmern: 147 mit T-Drainage und 148 mit Primärverschluss, ebenfalls alle mit hohem Verzerrungsrisiko. Es gab keine Todesfälle. Schwere Komplikationen traten bei 11,3 % mit T-Drain und bei 6,1 % mit Primärverschluss auf; der Unterschied war nicht signifikant. Operationszeit und Aufenthalt waren in der T-Drain-Gruppe etwa 21 Minuten bzw. 3,3 Tage länger, und in einer Studie kehrten diese Patienten etwa acht Tage später an den Arbeitsplatz zurück. Auch hier sahen die Autoren keine Rechtfertigung für den Routineeinsatz.
Eine Metaanalyse von Zhu und Kollegen aus dem Jahr 2021 im Journal of Zhejiang University Science B fasste sechs randomisierte Studien und zehn Kohortenstudien mit 1.865 laparoskopisch operierten Patienten zusammen. In den randomisierten Studien schnitt der Primärverschluss bei Operationszeit, postoperativen Gesamtkomplikationen, postoperativer Liegedauer und Krankenhauskosten besser ab als die T-Drainage. Bei Galleleck, Residualsteinen, Steinrezidiv, Gallengangsstriktur und postoperativer Pankreatitis gab es keine signifikanten Unterschiede. Die Autoren folgern, dass der Primärverschluss nach transduktaler laparoskopischer Revision die erste Wahl sein kann.
Was die BSG-Leitlinie sagt
Die BSG-Leitlinie erklärt, dass die laparoskopische Revision mit optischer Vergrößerung, direkter Sicht und feineren Instrumenten den Gallengang weniger traumatisiert und zu mehr Primärverschlüssen geführt hat. Der Primärverschluss vermeidet die Belastungen durch den T-Drain, die die Leitlinie so beschreibt: das Unbehagen, 10 bis 14 Tage mit einem durch die Bauchwand geführten T-Drain zu leben, das Risiko einer versehentlichen frühen Entfernung mit Galleleck, Peritonitis und Reoperation sowie die Notwendigkeit postoperativer T-Drain-Cholangiographien. Auch nach geplanter Entfernung des T-Drains kommt es in wenigen Fällen zu Gallelecks. Laut Leitlinie zeigen Studien mit Primärverschluss einen kürzeren Aufenthalt bei ähnlich vielen Gallelecks und Steinrezidiven.
Welchen Platz der T-Drain noch hat
Die Übersichten sprechen gegen den Routineeinsatz, nicht gegen jeden Einsatz. Alle eingeschlossenen Studien hatten ein hohes Verzerrungsrisiko, und die Cochrane-Autoren fordern weitere Studien, die auch Langzeitergebnisse wie Gallengangsstrikturen und Steinrezidive erfassen. Ob bei einem einzelnen Patienten ein T-Drain gelegt wird, bleibt eine chirurgische Entscheidung. Einen breiteren Vergleich geschlossener und offener Drainagen finden Sie in unserer Übersicht zu geschlossenen Saugdrainagen und passiven Drainagen.
Ein Hinweis für bariatrische Patienten
Gallengangssteine sind nach einem Roux-Y-Magenbypass schwerer zu erreichen, weil die bei der Operation angelegte lange Schlinge ein Standardendoskop von der Papille fernhält. Die BSG-Leitlinie empfiehlt, Patienten mit Magenbypass und Gallengangssteinen an Zentren zu überweisen, die die nötigen fortgeschrittenen endoskopischen und chirurgischen Verfahren anbieten. Sie zitiert eine US-Serie mit 56 Patienten, in der die laparoskopisch assistierte ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) in 100 % der Fälle erfolgreich war, verglichen mit 59 % bei der Langschlingen-Enteroskopie.
Unser T-Drain
Der Shenyun-T-Drain besteht zu 100 % aus medizinischem Silikon und ist laut Datenblatt für die Gallen- und Bauchraumdrainage bestimmt. Er ist in 12 Fr und 18 Fr erhältlich.
Quellen: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)