総胆管探査後のTチューブドレナージ：エビデンスの整理

Tチューブ（胆管Tチューブ、Tドレーンとも呼ばれます）は、アルファベットのTの形をした柔らかいチューブです。結石を取り出すために総胆管を切開（総胆管切開術）した後、Tの短い横棒部分を胆管内に残し、長い脚を腹壁から体外に出して胆汁を排出します。何十年もの間、これが総胆管探査の標準的な締めくくり方でしたが、現在では多くの外科医が代わりに胆管を一期縫合しています。本記事では、系統的レビューと各国ガイドラインの一つがこの選択について何を述べているかをまとめます。教育目的の情報であり、外科的判断や施設の手順に代わるものではありません。

外科医がTチューブを使ってきた理由

Gurusamy らのコクランレビューによると、Tチューブドレナージは胆管探査後の胆汁漏を防ぐ可能性があり、術後に画像検査や追加の結石除去のために胆管へアクセスする経路にもなります。英国消化器病学会（BSG）の2017年総胆管結石ガイドラインは歴史的な理由を補足しています。開腹探査でTチューブが留置されたのは、（胆道鏡がない状況で）結石が取り切れたかどうか不確かであったことや、盲目的な器具操作による胆管の浮腫・炎症のために、切開部からの胆汁漏のリスクがあったからです。

開腹総胆管探査後のエビデンス

開腹総胆管探査に関する2013年のコクランレビューは、ランダム化試験6件、参加者359人（Tチューブ178人、一期縫合181人）を対象としました。すべての試験でバイアスのリスクが高いと評価されました。死亡率（1.2%対0.6%）にも重篤な合併症の発生率にも有意差はありませんでした。Tチューブ群では手術時間が約29分長く（試験1件）、入院期間が約4.7日長くなりました（試験5件）。著者らは、総胆管結石に対する開腹探査後のルーチンのTチューブ留置には根拠がなく、よく設計されたランダム化試験以外では使用すべきではないと結論づけています。

腹腔鏡下総胆管探査後のエビデンス

腹腔鏡下探査に関する対になる2013年のコクランレビューは、ランダム化試験3件、参加者295人（Tチューブ147人、一期縫合148人）を対象とし、やはりすべてバイアスのリスクが高いものでした。死亡例はありませんでした。重篤な合併症はTチューブ群11.3%、一期縫合群6.1%で、統計学的な有意差はありませんでした。Tチューブ群では手術時間が約21分、入院期間が約3.3日長く、1件の試験では職場復帰が約8日遅れました。ここでも著者らは、ルーチン使用の根拠はないとしています。

Zhu らが2021年に Journal of Zhejiang University Science B に発表したメタアナリシスは、ランダム化試験6件とコホート研究10件、腹腔鏡下探査を受けた患者1,865人を統合しました。ランダム化試験では、一期縫合は手術時間、術後合併症全体、術後入院期間、入院費用のいずれでもTチューブドレナージより優れていました。胆汁漏、遺残結石、結石再発、胆管狭窄、術後膵炎には有意差がありませんでした。著者らは、経胆管的な腹腔鏡下探査の後は一期縫合を第一選択にできると結論づけています。

BSG ガイドラインの見解

BSG ガイドラインは、光学的拡大、直視下操作、より繊細な器具を用いる腹腔鏡下探査では胆管への損傷が少なく、一期縫合が増えてきたと説明しています。一期縫合によってTチューブに伴う問題を避けられます。ガイドラインが挙げる問題は、腹壁から出たTチューブとともに10〜14日間過ごす不快感、早期の偶発的抜去による胆汁漏・腹膜炎・再手術のリスク、術後のTチューブ造影の必要性です。予定どおりTチューブを抜去した後に胆汁漏が起こる例も少数あります。ガイドラインは、一期縫合では入院期間が短く、胆汁漏や結石再発の数は同程度であることが研究で示されていると述べています。

Tチューブの位置づけ

これらのレビューが否定しているのはルーチン使用であり、あらゆる使用ではありません。対象となった試験はすべてバイアスのリスクが高く、コクランの著者らは胆管狭窄や結石再発などの長期成績も評価する追加試験を求めています。個々の患者でTチューブを留置するかどうかは、引き続き外科医が判断します。閉鎖式と開放式ドレーンのより広い比較については、閉鎖式吸引ドレーンと受動的ドレーンのレビューをご覧ください。

減量手術を受けた方へ

ルーワイ胃バイパス術の後は、手術で作られた長い腸管ループのために通常の内視鏡が十二指腸乳頭に届かず、総胆管結石の処置が難しくなります。BSG ガイドラインは、胃バイパス術後で総胆管結石のある患者を、必要な高度の内視鏡治療と外科治療を提供できる施設に紹介するよう勧めています。ガイドラインが引用する米国の56例の報告では、腹腔鏡補助下 ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）の成功率は100%、長いループを進む小腸内視鏡では59%でした。

当社のTチューブ

神韻医療（Shenyun）の Tチューブは100%医療用シリコーン製で、製品資料によると胆道および腹腔のドレナージ用です。サイズは 12 Fr と 18 Fr です。

出典: - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005640.pub3) - Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev 2013 (CD005641.pub3) - Zhu T, Lin H, Sun J, Liu C, Zhang R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B 2021 (doi:10.1631/jzus.B2100523) - Williams E et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66:765-782 (BSG)